Návrh na vyslání / Žádost o účast ve stipendijním programu MŠMT

Vyplňte následující formulář. Kolonky označené symbolem jsou povinné a musíte je vyplnit, ostatní kolonky jsou nepovinné. Tuto stránku netiskněte.
Po vyplnění klikněte na tlačítko POKRAČOVAT v dolní části stránky.

Osobní

Jméno (křestní)		Příjmení
		Titul
Datum narození	Den Měsíc Rok	Ulice a číslo domu
PSČ (bez mezery)		Město/Obec
Telefon		Email
Státní příslušnost		Pohlaví

*) údaje týkající se cestovního pasu vyplňujte pouze v případě pobytů v zemích s vízovou povinností

Vaše současná škola

Název školy
Není-li Vaše škola v nabídce, uveďte její název
Fakulta
Není-li Vaše fakulta v nabídce, uveďte její název
Adresa školy / pracoviště
Současný ročník studia		Studijní obor / u pedagogů pracovní zařazení
Typ studia
VŠ, kterou jsem již absolvoval/a nebo kterou navštěvuji zároveň
Jazykové znalosti/úroveň

Pobyt v zahraničí

Žádám o pobyt v		Na akademický rok
Druh pobytu
Délka pobytu (počet týdnů nebo měsíců)		Požadovaný začátek pobytu
Délka pobytu (počet týdnů nebo měsíců)	Pokud již máte smluven konkrétní termín pobytu, uveďte jej do rubriky Poznámka
Současně žádám o následující jiná stipendia nabízená na základě mezinár. smluv (uveďte výslovně, do kterých zemí a na jaký druh pobytu)	nežádám
Název zahraniční VŠ (preference)
Poznámka

Byl/a jsem informován/a o podmínkách stipendia.
Stvrzuji tímto, že informace uvedené v této žádosti jsou pravdivé a úplné podle mého nejlepšího vědomí a svědomí.

Podáním této žádosti beru na vědomí, že mé osobní údaje uvedené v tomto formuláři a v dokumentaci odevzdávané pro účely výběrového řízení pro přiznání stipendia budou zpracovány v souladu s Nařízením Evropského parlamentu a Rady (EU) 2016/679 ze dne 27. dubna 2016 o ochraně fyzických osob v souvislosti se zpracováním osobních údajů a o volném pohybu těchto údajů a o zrušení směrnice 95/46/ES (obecné nařízení o ochraně osobních údajů) a uchovány po dobu nezbytně nutnou pro splnění účelu, ke kterému byly poskytnuty a pro splnění právních povinností zpracovatele a správce osobních údajů (vyplývajících zejména ze zákona č. 499/2004 Sb., o archivnictví a spisové službě a o změně některých zákonů). Bližší informace o zpracování osobních údajů ze strany MŠMT naleznete zde: https://www.msmt.cz/ministerstvo/zakladni-informace-o-zpracovani-osobnich-udaju-ministerstvem.

Ano, beru na vědomí (zaškrtněte)